《我不是藥神》火了，沒有酷炫的特技，不靠華麗的造景，只憑借題材類型上的大膽，人物血肉的豐滿，劇情沖突帶來的共情，讓其在中國電影史沉寂18年后，再一次創(chuàng)下了豆瓣9.0分的高評(píng)，一舉成為“寫實(shí)主義電影巔峰之作”。

影片根據(jù)幾年前轟動(dòng)一時(shí)的“陸勇案”改編而來， 講述了5個(gè)隨處可見的普通人，在被“天價(jià)”抗癌藥掏空后，或?yàn)樽跃龋驗(yàn)榫热?，從印度偷運(yùn)仿制藥的故事，而病患、藥企、藥販、政府之間的種種糾葛，又讓這場(chǎng)關(guān)于救贖的拉鋸戰(zhàn)變得格外揪心。但電影終究有所保留，尾聲的慢性粒細(xì)胞性白血病病人群像畫面，和一幕幕的字幕，看似溫暖，實(shí)際卻降低了批判性，對(duì)某個(gè)敏感話題的挖掘也就此淺嘗輒止。

真相往往比影片殘忍百倍，求生之路，向來艱難渺茫，而背后滋生出的血色江湖，像一只看不見的手，緊緊扼住了命門。

01

中國抗癌藥世界最貴

救命藥為何變搖錢樹

“醫(yī)療事業(yè)是神圣的，但醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)中不乏罪惡”，這是第86屆奧斯卡金像獎(jiǎng)最佳提名影片《達(dá)拉斯買家俱樂部》中的經(jīng)典臺(tái)詞。

《藥神》中程勇走私的抗癌藥“格列寧”，真實(shí)名稱叫做“格列衛(wèi)”，是人類第一個(gè)分子靶向抗癌藥，也是治療慢粒白血病確定有效且是唯一一種面向大眾的藥物，它的出現(xiàn)，讓這種曾經(jīng)平均生存期只有3-4年的疾病延長至10-20年，有效控制率高達(dá)95%。

新藥研發(fā)的高成本、高投入、高風(fēng)險(xiǎn)，使得抗癌藥定價(jià)必然高昂，這是市場(chǎng)規(guī)律決定的。但為大眾所不知的另一面是，格列衛(wèi)在中國的售價(jià)居然是全球最高的，而這種離奇的價(jià)格，根本沒法用經(jīng)濟(jì)論來解釋。在國外，如歐美等發(fā)達(dá)國家，格列衛(wèi)的價(jià)格普遍是國內(nèi)的二分之一，澳大利亞為10000元左右，韓國約為3000元(以上都是人民幣為單位)。

不但如此，據(jù)英國《金融時(shí)代》報(bào)道，31種在中國市場(chǎng)銷售的進(jìn)口抗癌藥物價(jià)格平均是英國的兩倍，就算拿內(nèi)地和香港比，也是差距驚人。同樣規(guī)格治療乳腺癌的赫賽汀，在內(nèi)地賣24500元，而香港藥房最低報(bào)價(jià)為18500港元(約合人民幣14800元)，不過一江之隔，二者卻相差近1萬元。

再者，即便是專利已經(jīng)過期的原研藥藥品，價(jià)格差仍然讓人瞠目。去年陜西省有49種藥品，采購機(jī)構(gòu)以接近1.9倍于國際基準(zhǔn)的價(jià)格，向原始制造商購買專利已經(jīng)失效的品牌藥，而價(jià)格最低的仿制藥也達(dá)到國際基準(zhǔn)的1.5倍。在陜西物價(jià)局網(wǎng)站上，一支成本不超過4元的用于治療癌癥的注射劑恩丹西酮，其最高零售價(jià)為84.80元，如果以出廠價(jià)為基準(zhǔn)計(jì)算，利潤率高達(dá)2000%。

藥，意味著生命，意味著希望，更意味著暴利。在多方推手聯(lián)合之下，原本的救命藥早已變成了帶血的黑暗生意，到底是誰在操縱抬高藥價(jià)，又是誰在肆意倒賣生命，其后暗流涌動(dòng)，眾生百態(tài)，遠(yuǎn)超你我想象。

1. 特殊的藥品監(jiān)管漏洞，成外企吸血溫床

很多跨國公司生產(chǎn)的專利藥，來到中國往往就成了全球最貴的藥,除去對(duì)國內(nèi)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的保護(hù)所采取的高關(guān)稅，更多的的玄機(jī)，多數(shù)人并不知情。

目前，中國仍是極少數(shù)堅(jiān)持“舊式”藥監(jiān)體制的國家之一，也是全世界藥滯時(shí)間最長的國家之一。在2000年國家發(fā)改委頒布的《藥品政府定價(jià)辦法》中規(guī)定，“原研藥”可以給予單獨(dú)定價(jià)權(quán)，簡(jiǎn)單來說就是，外資醫(yī)藥巨頭們享有自主定價(jià)權(quán)。

這也是為何在電影《我不是藥神》里，面對(duì)大量絕望又憤怒的病人的抗議，格列寧中國公司的高層只是慢悠悠地強(qiáng)調(diào)，定價(jià)合法合理。

并且在中國，即使20年的專利保護(hù)期過了，醫(yī)藥公司依然可以享受單獨(dú)定價(jià)的優(yōu)惠政策，無需遵循政府指導(dǎo)定價(jià)。如此獨(dú)一無二的厚待條件，只存在中國，有著諸多特權(quán)的外企巨頭公司，當(dāng)然有底氣不降價(jià)，當(dāng)然可以擺出旁若無人的高姿態(tài)。

似乎意識(shí)到了問題的嚴(yán)重性，政府終于開始出手調(diào)控藥價(jià)。2017年7月19日，治療乳腺癌的一線藥品赫賽汀被納入醫(yī)保范圍，由之前售價(jià)的22000元降價(jià)至7200元每瓶。然而后遺癥來得如此之快，從今年3月開始，赫賽汀突然宣布斷貨，整個(gè)市場(chǎng)陷入一藥難求的混亂境地，偏偏目前并沒有同成分、通功效的替代品，無數(shù)乳腺癌患者因此深受煎熬，而羅氏公司最終只給出了“產(chǎn)能不足”這樣站不住腳的官方回應(yīng)。

不但如此，內(nèi)地藥品的招標(biāo)采購體系同樣值得玩味。招標(biāo)采購?fù)ǔＳ筛鱾€(gè)省的衛(wèi)生廳主導(dǎo)，制定采購藥廠、品種和采購價(jià)格，有時(shí)會(huì)對(duì)進(jìn)口藥進(jìn)行單獨(dú)招標(biāo)，“一品兩規(guī)”的特殊規(guī)定，要求中標(biāo)藥品中必須有一種國產(chǎn)藥和一種進(jìn)口藥。試想一下，國內(nèi)的藥廠如過江之卿，名額卻只有一個(gè)，競(jìng)爭(zhēng)激烈程度可見一斑，惡性循環(huán)之下，不少國產(chǎn)藥因此不幸消亡。相形之下，進(jìn)口藥卻根本無需競(jìng)爭(zhēng)，就輕而易舉保證了自己的銷路，比如格列衛(wèi)中國公司，僅此一家，可謂占盡天時(shí)地利，穩(wěn)坐釣魚臺(tái)。

至于具體的采購量則完全由各個(gè)醫(yī)院自主負(fù)責(zé)。政府招標(biāo)與醫(yī)院實(shí)際采購的兩個(gè)環(huán)節(jié)脫節(jié)，導(dǎo)致藥品二次議價(jià)空間被放大，不難想象，這中間還有多少文章可做。

體制的漏洞、超國民的“待遇”，使得我國成為各大外資藥企眼中名副其實(shí)的“聚寶盆”。據(jù)權(quán)威數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前進(jìn)入中國的外商制藥企業(yè)已有1500家，世界前20位的跨國制藥企業(yè)都已在中國合資辦廠，有的還開辦了獨(dú)資企業(yè)，進(jìn)口藥、合資藥的市場(chǎng)份額已超過了50%。

2. “以藥養(yǎng)醫(yī)”層層加價(jià)，明暗回扣環(huán)環(huán)相扣

中國超過70%的藥品通過醫(yī)院藥房來銷售，這在全世界絕無僅有，足見醫(yī)院在醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈上的地位之強(qiáng)大。

長久以來，“以藥養(yǎng)醫(yī)”是業(yè)內(nèi)公開的秘密。政府給予公立醫(yī)院的補(bǔ)貼只包括退休職工的工資及定項(xiàng)的補(bǔ)助，除此之外，醫(yī)院在職人員工資、資產(chǎn)折舊、材料支出等都需要醫(yī)院自負(fù)盈虧，而在掛號(hào)費(fèi)和門診費(fèi)都相對(duì)低廉的情況下，醫(yī)院就必須在檢查、治療、藥品這三大類上創(chuàng)收，因此衍生出了花樣繁多的潛規(guī)則。

通常的做法是，醫(yī)院為了保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)，對(duì)醫(yī)院各科室的獎(jiǎng)金實(shí)行績效掛鉤，這個(gè)所謂的績效，正是和藥品提成掛鉤的。所以，如果在提成百分比不變的基礎(chǔ)上，藥的價(jià)格越貴，提成越多，在基本工資很少的情況下，高昂的進(jìn)口藥自然更受醫(yī)生青睞。

更可怕的事實(shí)是，為了保證公立醫(yī)院的自主利潤收入，政府規(guī)定醫(yī)院可以在藥品進(jìn)價(jià)的基礎(chǔ)上加價(jià)15%。但在國外藥物到達(dá)醫(yī)院之前，還必須經(jīng)過各級(jí)分銷商的手。一般而言，在國家總經(jīng)銷商之下，藥品需經(jīng)省級(jí)代理商，之后至少還要再經(jīng)過二級(jí)代理商及配送公司，每個(gè)環(huán)節(jié)加收6-10個(gè)百分點(diǎn)的費(fèi)用，層層盤剝下來，到了病患手中的進(jìn)口藥，已經(jīng)貴到離譜。

如果說15%的價(jià)格是明的回扣，而在實(shí)際操作中，暗的回扣更是屢見不鮮，可以說，高回扣也是國內(nèi)正規(guī)進(jìn)口抗癌藥價(jià)格高昂的重要推手。由于癌癥用藥幾乎為醫(yī)院所壟斷，所以這些外企醫(yī)藥公司想要順利進(jìn)入，除了和藥監(jiān)總局、國家發(fā)改委打好交道，還必須花一番力氣搞定醫(yī)院系統(tǒng)的靈魂人物，其中尤以院長及科室主任最為關(guān)鍵。

行賄醫(yī)生的手段一般有2種：組織醫(yī)生出去參加各種會(huì)議，提供住宿、餐飲和旅游等，并根據(jù)開藥的多少，直接向醫(yī)生返錢;還有一種，就是各種請(qǐng)客，送禮等。根據(jù)醫(yī)生級(jí)別不同，開藥多少不等，行賄金額也不等。

打著科研幌子的學(xué)術(shù)費(fèi)，由于實(shí)際上并沒有講課，也就不存在學(xué)術(shù)，這些費(fèi)用被醫(yī)藥代表用來行賄醫(yī)生，變成了請(qǐng)客送禮、旅游和洗浴按摩的費(fèi)用，或者直接給醫(yī)生現(xiàn)金。“回訪會(huì)”、“有獎(jiǎng)?wù)魑?rdquo;、“學(xué)術(shù)會(huì)議”以及冠冕堂皇的“教育資助基金”，如今的敏感字眼，都是曾經(jīng)瘋狂的見證。

在2013年震驚國人的葛蘭素史克行賄案中，中國涉案高管受訪時(shí)曾坦陳，包括行賄費(fèi)用在內(nèi)的各種運(yùn)營成本助推了藥價(jià)虛高，保守估計(jì)“運(yùn)營成本”占到藥價(jià)成本的20%-30%。

02

仿制藥市場(chǎng)魚龍混雜

各方勢(shì)力競(jìng)相角逐

巨大的價(jià)格差異之下，對(duì)生命的渴求以及沒有出口的洶涌用藥訴求，使得更多人將眼光移向種類繁多、物美價(jià)廉的印度仿制藥市場(chǎng)，由此催生出另一條利益鏈。

首當(dāng)其沖的是“代購”大軍，雖然在中國銷售印度仿制藥物侵犯專利，違反法規(guī)，但在巨大的商機(jī)和利益面前，仍有不少人選擇鋌而走險(xiǎn)，只需隨便在網(wǎng)上搜一搜，就能找到很多關(guān)于印度藥品代購網(wǎng)站的信息。

代購的方式通常是人肉背回和郵寄。人肉背回的藥品數(shù)量通常較少，但更為合規(guī)，根據(jù)目前的海關(guān)規(guī)定，患者憑借處方和病例，可攜帶合理數(shù)量的自用藥過關(guān)，這種方式雖然安全，但利潤空間卻比郵寄小的多。

選擇郵寄渠道的代購商，則更有實(shí)力。這類人通常打通了印度當(dāng)?shù)厮幤蠹昂ｊP(guān)，品類更全，更新更及時(shí)，雖然風(fēng)險(xiǎn)變大，但與源源不斷的收益相比，則不足一提。

不過，由于此類渠道完全是暗箱操作，使得病患難以追溯流程，無法辨別藥物真?zhèn)?。?jù)《時(shí)代周報(bào)》報(bào)道，在龍蛇混雜的印度仿制藥中，有約六成甚至更多是“高仿印度藥”，它們?cè)谥袊虾！⒄憬鹊厣a(chǎn)出來，再換個(gè)包裝，漂洋過海，搖身一變成為印度神藥，這些假藥非但沒有質(zhì)量保障，更不具備任何療效，對(duì)生命的威脅極大。

而在國家食品藥品監(jiān)督管理總局公布的20家發(fā)布假藥信息的嚴(yán)重違法網(wǎng)站名單里，有1/4是印度仿制藥代購網(wǎng)站。印度仿制藥均有美國授權(quán)，真正的仿制藥廠也只有四個(gè)，目前，四個(gè)工廠生產(chǎn)的仿制藥總量還不及我國海外代購的十分之一。

擔(dān)心買到假藥，對(duì)用藥安全的顧慮，激發(fā)了患者海外自行購藥及就醫(yī)的強(qiáng)烈需求，繼而帶動(dòng)了醫(yī)療旅游公司的火爆。這些巧妙避開法律紅線的醫(yī)療旅游公司，與國外醫(yī)院通過合同形式進(jìn)行合作，在年度框架下，印度醫(yī)院按人頭收取診費(fèi)和必要的檢查費(fèi)，而中介機(jī)構(gòu)則對(duì)患者收取服務(wù)費(fèi)，鼎盛時(shí)期每年可賺得數(shù)千萬元的收入。

面對(duì)可觀的市場(chǎng)蛋糕，越來越多競(jìng)爭(zhēng)者爭(zhēng)相入局。據(jù)《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》此前報(bào)道，國內(nèi)有100多家中介機(jī)構(gòu)從事海外醫(yī)療業(yè)務(wù)，但有些甚至連辦公司室都沒有。在一番你追我趕的價(jià)格戰(zhàn)后，如今真正能存活下來的，已經(jīng)屈指可數(shù)。

海外重癥轉(zhuǎn)診就醫(yī)服務(wù)對(duì)公司的專業(yè)性要求極高，首先需要有能力對(duì)接海外知名的醫(yī)院資源，而對(duì)方往往會(huì)對(duì)中國代理的資質(zhì)進(jìn)行詳盡調(diào)查。其次，出國就醫(yī)并不像海外買奢侈品那么簡(jiǎn)單，除了存在醫(yī)學(xué)專業(yè)溝通成本，患者健康狀況應(yīng)對(duì)長途旅行也不比常人，每個(gè)環(huán)節(jié)，都相當(dāng)考驗(yàn)服務(wù)能力。

實(shí)際上，海外醫(yī)療中介提供的咨詢、行程安排等服務(wù)，因?yàn)榉?wù)對(duì)象是病患、健康服務(wù)消費(fèi)者，還要和醫(yī)療機(jī)構(gòu)打交道，其實(shí)已經(jīng)具有醫(yī)療服務(wù)屬性

03

寫在最后

生而為人，注定為現(xiàn)實(shí)所困。

疾病面前，我們都是窮人。

但只要活著，就會(huì)有好事發(fā)生。就像《我不是藥神》中程勇最后所說的：“今后都會(huì)越來越好吧，希望這一天早點(diǎn)來。”

2017年，國家通過醫(yī)藥談判，36個(gè)品種得以大幅降價(jià)，赫賽汀、美羅華、萬珂等15個(gè)療效確切但價(jià)格較為昂貴的癌癥治療藥品被納入醫(yī)保目錄。

2018年5月1日，國務(wù)院批準(zhǔn)了癌癥進(jìn)口藥物零關(guān)稅的政策，從此以后，中國患者吃外國的抗癌藥物只需支付零售價(jià)。

2018年7月1日，藥品零加成政策全國開始正式施行，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的時(shí)代終將徹底過去。

與此同時(shí)，本土抗癌藥的研發(fā)也在加快發(fā)力中，盟科、信達(dá)、歌禮等創(chuàng)新藥企相繼崛起。首個(gè)中國自主研發(fā)生產(chǎn)、面向結(jié)直腸癌患者的藥物“呋喹替尼”已遞交上市申請(qǐng)，治療晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌的鹽酸安羅替尼等一批我國自主研發(fā)的創(chuàng)新藥也已通過“綠色通道” 面市。

雖然要治國內(nèi)醫(yī)療市場(chǎng)之“本”依然任重道遠(yuǎn)，但慶幸的是，一切真的開始變好了。