“一個(gè)本來(lái)處于醫療行業(yè)鄙視鏈底部的業(yè)態(tài)，卻在突然間開(kāi)始被資本追捧，是出乎意料，也是情理之中。”

在丁香診所負責人楊澤方看來(lái)，醫療變革已是風(fēng)起云涌，診所行業(yè)的崛起則是因為原本的行業(yè)基礎太差，行業(yè)門(mén)檻低，資產(chǎn)不重。

螢火燎原。近年來(lái)，開(kāi)診所一度成為創(chuàng )業(yè)者群體中的流行事件，診所也成為了投資人追捧的對象。根據國家統計局《2018年國民經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展統計公報》顯示，截至2018年年末，全國共有診所（含門(mén)診部）24.8萬(wàn)家，較之2017年新增1.8萬(wàn)家新開(kāi)業(yè)，相當于每天平均新開(kāi)的診所數量超過(guò)49家。

在非公立基層醫療衛生機構總體規模萎縮的同時(shí)，非公診所的數量卻在持續增長(cháng)?！吨袊l生健康統計年鑒》數據顯示，非公立基層醫療衛生機構的數量，從2010年的440,782家減少至2017年的427,777家，下降幅度約為3%。

而這八年間，非公立基層醫療衛生機構中的診所數量，則從173,434家逐年增加至211,572家，增幅約為22%。門(mén)診部數量從8,291家逐年增加至17,649家，增加了約113%。診所和門(mén)診部在非公立基層醫療衛生機構總數量中的比重由41%上升至54%。

數量的增長(cháng)只是診所故事的一部分。在楊澤方看來(lái)，即便得到資本垂青，診所的商業(yè)模式、團隊組建等依舊欠缺章法，行業(yè)付出了很多的學(xué)習成本。他告訴八點(diǎn)健聞，“診所的這些新兵普遍能力不足，過(guò)度自信，干起來(lái)以后又覺(jué)得心驚肉跳，運營(yíng)壓力超出預期。”

從“根本不同意”到“基本上認可”

2004年底，生活在四川的內科醫生呂奉平萌生了自己開(kāi)一家診所的念頭。“我就是想當一個(gè)純粹的醫生，能夠看好病人就可以了。”一個(gè)不愿意做科研，但喜歡和人打交道的女醫生就這樣辭去了大醫院穩定的工作，開(kāi)始奔波在開(kāi)診所的路上。

她知道，“診所肯定不能開(kāi)在華西旁邊的。”彼時(shí)，成都市規定三環(huán)路以?xún)鹊睦铣菂^不允許申辦醫療機構。想要開(kāi)家診所，比登天還難。

2000年以來(lái)，政府逐漸出臺具體政策改善社會(huì )辦醫環(huán)境，促進(jìn)社會(huì )辦醫進(jìn)入快速發(fā)展期。但紙上的條文難落地，沒(méi)有細則的支持在基層并沒(méi)有發(fā)揮應有的作用。

一心就要開(kāi)家診所的呂奉平打了個(gè)擦邊球，將診所開(kāi)在了“缺醫少藥”的高新區。

高新區是成都市的開(kāi)發(fā)新區，那時(shí)候整個(gè)高新區甚至“連一家公立醫院都沒(méi)有”。老百姓看病太難了，很多到醫院看病的人其實(shí)都沒(méi)有什么大問(wèn)題，但是家門(mén)口又沒(méi)有診所，被逼無(wú)奈只能到遠在老城區的大醫院看病。

彼時(shí)，開(kāi)診所最難的點(diǎn)在于拿到一張牌照。

“只要你讓我開(kāi)，無(wú)論在哪個(gè)地方，只要有人就可以。”為了一張診所牌照，呂奉平來(lái)來(lái)回回跑了幾個(gè)月的政府大樓，游說(shuō)領(lǐng)導到口干舌燥。呂奉平記得很清楚，從2005年3月31號提出申請，到8月16日拿到，這張牌照她等了138天。

拿到牌照的那天下午，呂奉平就開(kāi)始購進(jìn)診所需要的常備藥物，準備兩天后的開(kāi)張。

8月18日，呂醫生連鎖診所在成都高新區的第一家診所正式開(kāi)業(yè)了。“下午三點(diǎn)鐘才來(lái)了第一個(gè)病人。”那一天，只有呂奉平一個(gè)醫生的診所共接待了三位患者，收入100多塊錢(qián)。

診所行業(yè)在2009年終于迎來(lái)了政策的大力扶持，國家陸續出臺多篇針對社會(huì )辦醫導向明確、內容具體的政策，對社會(huì )辦醫產(chǎn)生巨大影響。

2010年11月，《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵和引導社會(huì )資本舉辦醫療機構意見(jiàn)的通知》（國辦發(fā)〔2010〕58號）明確“鼓勵有資質(zhì)人員依法開(kāi)辦個(gè)體診所”，鼓勵政府購買(mǎi)非公立醫療機構提供的服務(wù)，這是第一篇明確針對社會(huì )辦醫的政策，放寬了社會(huì )辦醫的準入標準。

2013年9月，《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》（國發(fā)〔2013〕40號）要求“落實(shí)對非公立立醫療機構和公立醫療機構在市場(chǎng)準入、社會(huì )保險定點(diǎn)、重點(diǎn)專(zhuān)科建設、職稱(chēng)評定、學(xué)術(shù)地位、等級評審、技術(shù)準入等方面同等對待的政策”。

這一年6月，“急診女超人”于鶯從協(xié)和醫院離職后，“打造一家有溫度的診所”成了她的理想，也成了她的一個(gè)標簽。但由于“環(huán)境條件還不允許”，于鶯的理想只能暫時(shí)放到一邊。

隨后的幾年，政策的扶持力度持續加大。2015年6月，《關(guān)于促進(jìn)社會(huì )辦醫加快發(fā)展的若干政策措施》（國辦發(fā)〔2015〕45號）提出堅持開(kāi)門(mén)辦醫，對社會(huì )資本實(shí)行“非禁即入”。通過(guò)政府購買(mǎi)服務(wù)方式，支持符合條件的社會(huì )辦醫療機構承接當地公共衛生和基本醫療服務(wù)以及政府下達的相關(guān)任務(wù)，并逐步擴大購買(mǎi)范圍。將符合條件的社會(huì )辦醫療機構納入醫保定點(diǎn)范圍，執行與公立醫療機構同等政策。

從“根本不同意”到“基本上認可”，并輔之以明確的準入態(tài)度，呂奉平最大的感受就是審批沒(méi)有那么難了。2016年，呂奉平拿到了全中國第一張全科連鎖診所牌照。

2017年9月1日，從美中宜和綜合門(mén)診中心離開(kāi)后，于鶯宣布要做自己的扎根社區的連鎖診所了，診所的名字很詩(shī)意：水岸祐鄰。

從協(xié)和離職時(shí)的“環(huán)境條件不允許”，到再次離職時(shí)的政策鼓勵社會(huì )力量舉辦全科診所，甚至支持在職醫生舉辦私人診所，大環(huán)境改善了，于鶯認為各方面條件相對成熟了。

在醫生們紛紛下海開(kāi)診所的同時(shí)，互聯(lián)網(wǎng)醫療企業(yè)作為醫療領(lǐng)域的后起之秀，奮起直追。2016年1月，丁香園旗下丁香診所杭州濱江店正式營(yíng)業(yè)。

楊澤方告訴八點(diǎn)健聞，在醫療大健康的賽道上，不進(jìn)入醫療核心，不組建自己的醫療隊伍，肯定成不了業(yè)內的領(lǐng)跑者。

而為什么會(huì )選擇做診所，他表示，如果做大型醫療機構，資產(chǎn)太重，在非基礎醫療上會(huì )和公立醫院產(chǎn)生正面競爭，勝算不大。但基礎醫療目前還很薄弱，相對更容易進(jìn)入，并形成一定的規模和品牌。

將扶持政策落實(shí)到細則

將宏觀(guān)扶持政策落實(shí)到細則，實(shí)現真正可在各地執行，這是診所界從業(yè)者的共同心聲。

“從政策形勢上來(lái)看，國家是鼓勵民營(yíng)診所發(fā)展的，但是在具體落地過(guò)程中，還是會(huì )遇到許多細節方面的障礙。”強森醫療集團董事長(cháng)何海洋告訴八點(diǎn)健聞。

他以醫保審批為例，每個(gè)城市的速度不一樣，西安目前是一年審批一次，如果當年錯過(guò)了審批時(shí)間買(mǎi)就只能等到下一年再申請。而在成都，每三個(gè)月就會(huì )審批一次，相對來(lái)說(shuō)效率更高。

2018年7月，上海市重磅出臺“健康服務(wù)業(yè)50條”政策，給非公醫療的發(fā)展注入了一針強心劑。

“健康服務(wù)業(yè)50條”在非公診所設置方面的細則規定，尤其令人耳目一新。首先，醫生是社會(huì )辦醫中最重要的醫療資源，“健康服務(wù)業(yè)50條”放松了醫生從業(yè)限制，支持注冊全科醫生自主執業(yè)，開(kāi)辦全科醫生診所，并實(shí)行備案制等松綁措施，釋放了醫生這一最關(guān)鍵也是最困難的一環(huán)。

同時(shí)，支持和鼓勵醫療衛生事業(yè)單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員兼職創(chuàng )新、在職或離崗創(chuàng )新創(chuàng )業(yè)，對經(jīng)同意離崗的，可在3年內保留原有人事關(guān)系，給醫生走出體制、開(kāi)辦診所解開(kāi)現實(shí)枷鎖。

此外，“健康服務(wù)業(yè)50條”明確提出“先行放開(kāi)100張床位及以上的社會(huì )辦醫療機構、全科診所和中醫診所的規劃限制”。

2019年1月17日，上海市衛健委對“健康服務(wù)業(yè)50條”進(jìn)行細化，下發(fā)了《關(guān)于優(yōu)化本市社會(huì )辦醫療機構設置管理的意見(jiàn)》，其中明確表示，從3月1日起，對于100張床位及以上社會(huì )辦醫療機構，以及個(gè)體診所、中醫診所、全科診所等基層醫療機構，不做數量、等級、選址距離等限制。

這意味著(zhù)，上海100張床位以上的民營(yíng)醫院及診所之間的選址距離限制將很快被取消。長(cháng)期以來(lái)，醫療機構之間的選址距離限制，一直是阻礙社會(huì )辦醫準入的巨大障礙，從中央到地方取消醫療機構審批的距離限制是大勢所趨。

尤其是在基層診所方面，惠州、深圳早在2014年就取消了門(mén)診部、診所的距離限制，全國層面“個(gè)人診所申辦不受區域衛生規劃限制”的政策也寫(xiě)入了國家文件，但全國多地并未出臺落實(shí)細節，以至于多層級的政策之間“打架”。

相比于上海等一線(xiàn)城市，廣州、深圳、成都、杭州等經(jīng)濟比較發(fā)達的二、三線(xiàn)城市在政策上更加開(kāi)放。于鶯此前曾提到，以醫保為例，在北京、上海開(kāi)家診所申請醫?；臼遣豢赡艿?，但是在杭州、成都，只要符合條件，甚至可以直接刷醫保金余額。

醫保支付是最大的難題

對于診所來(lái)說(shuō)，患者自付、醫保支付、商保支付是三種主要的支付方式。合理的支付方式組合可以使診所的利潤最大化。然而，目前我國大多數診所都是以患者自付為主，部分接入了商保支付，僅有少數診所能夠實(shí)現醫保個(gè)人賬戶(hù)支付。

呂醫生連鎖診所已經(jīng)可以使用醫保個(gè)人賬戶(hù)進(jìn)行支付，但是慢病管理以及特殊門(mén)診開(kāi)藥的醫保支付并沒(méi)有接通。

“即便醫療機構的準入已經(jīng)放開(kāi)了，但與之配套的醫保支付系統還沒(méi)有完全打通，這對診所的業(yè)務(wù)發(fā)展造成很大阻礙。”呂奉平告訴八點(diǎn)健聞，很多慢病患者在診所開(kāi)藥很便利，但是政策卻并不支持診所的相關(guān)醫保支付，這樣一來(lái)患者還是要到二甲及以上的醫院就醫。

丁香診所負責人楊澤方也表示“期待政府可以向民營(yíng)醫療機構采購基礎醫療服務(wù)，讓體制內外的基礎醫療機構能同場(chǎng)競技。”

卓正醫療總裁周方則對八點(diǎn)健聞表示，希望醫保支付政策能夠向上海等城市學(xué)習，“允許患者在醫保標準支付的基礎上再自付或商保，而不是二者只能選其一，這樣既可以減輕患者負擔，又能夠支持私立優(yōu)質(zhì)醫療服務(wù)機構的發(fā)展，起到分級診療的作用。

（文中有關(guān)診所、社會(huì )辦醫的政策背景和數據資料，由上海市衛生和健康發(fā)展研究中心整理提供。）

本文來(lái)源于八點(diǎn)健聞，作者：鄭琪，責編：季敏華。