那些有藥生無(wú)藥死的選擇，實(shí)則是有錢生無(wú)錢死的現(xiàn)實(shí)。

不過，這樣的局面在國(guó)家政策的引導(dǎo)下，正在悄然發(fā)生改變！

“我不想死，我想活著，行嗎？”

“滴，滴—”

心電監(jiān)護(hù)儀上的小綠點(diǎn)最后不舍地顫動(dòng)了一下，終歸于一道絕望的直線，將吳曉寧（化名）的生命定格在了18歲。

吳曉寧，一名必須終身服用抗病毒藥物的慢性乙肝患者，一旦私自停藥，后果不堪設(shè)想。然而，每年數(shù)千元的藥費(fèi)早已將這個(gè)來(lái)自國(guó)家著名貧困縣的家庭掏空。

收到大學(xué)錄取通知書的那一天，為了減輕家里的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，吳曉寧悄悄地停掉吃了兩年的藥。

不到3個(gè)月，停藥引起的爆發(fā)型肝炎造成急性肝衰竭……

多年來(lái)，吳曉寧的父母無(wú)時(shí)無(wú)刻不在自責(zé)，如果家里能富裕一點(diǎn)，如果能早一點(diǎn)發(fā)現(xiàn)孩子停藥，如果……

人，最大的痛苦是什么？是至親的離去？還是，明知可以挽救而束手的無(wú)力？

去年，電影《我不是藥神》以最心酸、最荒誕的手法刻畫了因高昂藥費(fèi)而陷落在疾病、金錢和尊嚴(yán)漩渦中的社會(huì)底層人物，因深深刺痛國(guó)人最敏感、脆弱的神經(jīng)，而迅速成為一現(xiàn)象級(jí)熱潮席卷全國(guó)，將看病難、看病貴這一社會(huì)現(xiàn)實(shí)推到了輿論的風(fēng)口浪尖上。

“沒人能一輩子不生病”，那些有藥生無(wú)藥死的選擇，實(shí)則是有錢生無(wú)錢死的現(xiàn)實(shí)。當(dāng)眾生的生命權(quán)與天價(jià)的救命藥沖突時(shí)，與其責(zé)怪藥企的暴利，不如想想如何讓貧窮不再是橫亙?cè)谏c死之間的鴻溝。

渴望下崗的“藥神”

2019年3月18日，廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院感染科診室外一陣小小的騷動(dòng)，診室里剛剛開出了全國(guó)“4+7”試點(diǎn)城市集中采購(gòu)中標(biāo)藥品的第一張?zhí)幏剑幏剿帪橹委熉砸倚透窝椎目共《舅幎魈婵f，新售價(jià)為17.36元/盒/28片，而在這一新政實(shí)施前，恩替卡韋原研藥的價(jià)格為175.68元/盒/7片，降價(jià)幅度之大遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了人們的想象。

秦偉（化名）趕緊掏出手機(jī)在一個(gè)500人的大群里敲下了一行字：“兄弟姐妹們！是真的，17塊！”因?yàn)榧?dòng)，他的手有一點(diǎn)顫抖。

隨即，群里炸開了鍋。這是一個(gè)乙肝病友群。

秦偉，一名普通工人，一名慢性乙肝患者，同時(shí)他還有另一個(gè)神秘的身份。他在為一個(gè)500人乙肝病友群的部分病友，從印度經(jīng)銷商手里代購(gòu)治療乙肝的仿制藥。

一開始，秦偉只是聽說印度的仿制藥比國(guó)內(nèi)便宜很多，雖然乙肝用藥并不像《我不是藥神》中慢粒白血病的靶向藥貴得那么離譜，但因?yàn)樾枰K身服用，所以算下來(lái)總的費(fèi)用也是相當(dāng)“可觀”的。秦偉萌生了購(gòu)買印度仿制藥的想法。

他很快從一個(gè)老病友處打聽到了購(gòu)買渠道。到現(xiàn)在他都清楚地記得第一次通過網(wǎng)絡(luò)和印度經(jīng)銷商溝通時(shí)既緊張又警惕的情形。后來(lái)，有一個(gè)病友找他代購(gòu)，然后有了第二個(gè)，久而久之形成了一個(gè)不小的群體。

原來(lái)，現(xiàn)實(shí)生活中“藥神”離我們并不遙遠(yuǎn)。

而今天，這位“藥神”拿著手里的處方單，樂呵呵地說：“真希望從今天起，我就下崗了！”

讓我們把時(shí)間回溯到2018年12月6日。這一天，注定要被載入中國(guó)醫(yī)藥行業(yè)的歷史。

這一天，在上海的蒙蒙細(xì)雨中，一場(chǎng)即將影響中國(guó)整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)的價(jià)格博弈正在進(jìn)行。如果說“抗癌藥醫(yī)保談判”是國(guó)家醫(yī)療保障局組建后燒的第一把火，這一次的“4+7”城市帶量采購(gòu)無(wú)疑是2018年中國(guó)醫(yī)藥行業(yè)燒得最旺的一把火。

最終，25個(gè)品種中標(biāo)，正大天晴集團(tuán)的恩替卡韋以超過94%的降幅燃爆整個(gè)醫(yī)藥圈，也即是說在“4+7”城市的公立醫(yī)院，患者只需用原價(jià)的0.6折即可買到該藥。其他中標(biāo)品種的降價(jià)也超過60%，整個(gè)醫(yī)藥界沸騰了。

何為“4+7”城市帶量采購(gòu)？

去年，中央全面深化改革委員會(huì)第五次會(huì)議審議通過了《國(guó)家組織藥品采購(gòu)試點(diǎn)方案》，醞釀許久的帶量采購(gòu)方案在國(guó)家意志的主導(dǎo)下正式落地。

第一批選擇“4+7”城市作為試點(diǎn)，即在北京、上海、天津、重慶4個(gè)直轄市和廣州、深圳、沈陽(yáng)、大連、西安、成都、廈門7個(gè)城市開展的跨區(qū)域藥品帶量采購(gòu)，以通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥代替專利過期的高價(jià)原研藥，以量換價(jià)。

這是一次以解決我國(guó)醫(yī)藥費(fèi)用虛高及過度醫(yī)療現(xiàn)象為目的的改革，之所以稱其為“改革”，代表其不以企業(yè)、醫(yī)院等改革中的利益群體的訴求為轉(zhuǎn)移。第一批參與其中的企業(yè)，無(wú)論受益與否，他們都將是這場(chǎng)改革的第一批擁抱者。

“4+7”帶量采購(gòu)試點(diǎn)一經(jīng)提出就已經(jīng)向市場(chǎng)發(fā)出了信號(hào)——醫(yī)藥的世界要改變了！

蝴蝶效應(yīng)

縱觀這次帶量采購(gòu)，從市場(chǎng)規(guī)模而言，“4+7”的11座試點(diǎn)城市僅占據(jù)中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)的30%；從采購(gòu)數(shù)量而言，“4+7”所涉及的藥品數(shù)量?jī)r(jià)值只有70億元，但這70億元的市場(chǎng)足以撬動(dòng)整個(gè)中國(guó)醫(yī)藥行業(yè)的轉(zhuǎn)型。

其背后的頂層設(shè)計(jì)蘊(yùn)藏著巨大的蝴蝶效應(yīng)，必將撼動(dòng)中國(guó)醫(yī)藥生態(tài)鏈上的各方，無(wú)論參與與否，這場(chǎng)醫(yī)藥行業(yè)的深度改革都在有意無(wú)意地改變著整個(gè)行業(yè)的軌跡。

價(jià)格聯(lián)動(dòng)倒逼藥企“地板價(jià)”

2018年12月6日，上海市天山路1800號(hào)6號(hào)樓擠滿了人，“4+7”帶量采購(gòu)今天即將在這里開標(biāo)。

成都倍特制藥的代表周俊在會(huì)場(chǎng)外邊焦急地等候，而他的兩個(gè)同事在里邊，他們都整夜沒有合眼。

凌晨4點(diǎn)的時(shí)候，他們還商量著把報(bào)價(jià)再次調(diào)低，將替諾福韋的價(jià)格降到了每盒17.72元，這相比市場(chǎng)價(jià)已經(jīng)降低了96%，基本就是成本價(jià)了。

周俊沒給自己留余地，也沒給競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手留余地。

最終結(jié)果顯示，正大天晴報(bào)價(jià)28元/盒，齊魯制藥報(bào)價(jià)21元/盒，成都倍特以每片不足1毛的價(jià)格優(yōu)勢(shì)險(xiǎn)勝。

“談不上高興，沒有任何一家企業(yè)可以輕松面對(duì)如此巨大的價(jià)格落差。”本想以一頓豐盛晚宴犒勞自己的周俊三人心情復(fù)雜。

帶量采購(gòu)的結(jié)果公布后，成都倍特制藥的替諾福韋、南京正大天晴的恩替卡韋分別以96%和94%的降幅給醫(yī)藥行業(yè)帶來(lái)了不小的恐慌。

政策的野心和實(shí)力，在這種時(shí)候顯露無(wú)疑。

“我們內(nèi)部叫慘勝，殺敵一千自損八百。中國(guó)藥企躺著就能賺錢的高毛利時(shí)代已經(jīng)過去了，這就是大趨勢(shì)。”周俊相信，第一批擁抱改革者才能是最后的勝利者。

實(shí)際上，各方都在緊盯著這次帶量采購(gòu)的后續(xù)演變，企業(yè)都知道，任何一次掉隊(duì)都可能被市場(chǎng)徹底地淘汰，一場(chǎng)市場(chǎng)自發(fā)的價(jià)格聯(lián)動(dòng)正在悄悄進(jìn)行。

這次，入選“4+7”帶量采購(gòu)的藥品都是同治療領(lǐng)域中最有優(yōu)勢(shì)的品種，這些產(chǎn)品的大幅降價(jià)必定會(huì)影響同領(lǐng)域的其他藥品做出價(jià)格調(diào)整。如阿托伐他汀被“地板價(jià)”了，必然帶動(dòng)其他他汀類產(chǎn)品的“地板價(jià)”，恩替卡韋和替諾福韋的“地板價(jià)”，也必將倒逼其他乙肝類藥品的“地板價(jià)”……

從地域上而言，這次“4+7” 試點(diǎn)的11個(gè)城市，分布在中國(guó)的東南西北，基本上涵蓋大區(qū)域范圍內(nèi)最具影響力的城市，而在非“4+7”試點(diǎn)區(qū)域，各省市也已經(jīng)在摩拳擦掌。

福建省、江蘇省無(wú)錫市已經(jīng)將公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一采購(gòu)、使用“4+7”中選藥品列入計(jì)劃；河北省唐山市、秦皇島市、邯鄲市，以及湖北省武漢市也傳出有意聯(lián)動(dòng)“4+7”集采價(jià)格或進(jìn)行帶量采購(gòu)的消息。

這些都無(wú)疑給沒進(jìn)入“4+7”的藥品以巨大的震懾，很多藥品已經(jīng)自發(fā)降價(jià)，有的藥降價(jià)幅度比“4+7”還狠！

中標(biāo)藥品零售渠道受阻只是暫時(shí)

一個(gè)奇怪的現(xiàn)象是，“4+7”帶量采購(gòu)落地后，在11個(gè)試點(diǎn)城市的藥房里，中標(biāo)的藥品反而變得難覓蹤跡。

記者走訪了重慶的8家藥房，僅有一家在售正大天晴的恩替卡韋分散片，并且售價(jià)為328元/盒/28片，比醫(yī)院高出了近20倍。藥房銷售人員給出的解釋是：“醫(yī)院和藥房的進(jìn)貨渠道和進(jìn)貨價(jià)格是不同的，醫(yī)院有國(guó)家醫(yī)保的補(bǔ)助，藥房沒有。”

無(wú)法獲得較低的采購(gòu)價(jià)，藥店零售價(jià)格自然在和公立醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)中失去優(yōu)勢(shì)，不愿意采購(gòu)“4+7”中標(biāo)藥品也就在情理之中了。

此外，一個(gè)不和諧的音符也在悄悄奏響。2021年底，仍未通過一致性評(píng)價(jià)的仿藥將會(huì)面臨不予注冊(cè)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，有部分企業(yè)以幾乎腰斬的價(jià)格給足藥房利潤(rùn)空間鋪陳零售渠道，以求在最后期限以前瘋狂一把。

但，相信這一現(xiàn)象只是暫時(shí)的。未來(lái)隨著仿制藥一致性評(píng)價(jià)和帶量采購(gòu)政策的逐步推進(jìn)，政府招標(biāo)采購(gòu)方式的不斷調(diào)整，整個(gè)行業(yè)上下游的競(jìng)爭(zhēng)格局都將發(fā)生變化，消費(fèi)者將會(huì)在藥房購(gòu)買到更多質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的仿制藥。

醫(yī)藥代表或?qū)?ldquo;消亡”

醫(yī)藥代表是什么？是貼在醫(yī)生辦公室門上禁止入內(nèi)的標(biāo)示，是推高藥價(jià)、滋生腐敗的元兇？

近年來(lái)，貼在醫(yī)藥代表身上的負(fù)面標(biāo)簽太多了。

“去年，80多個(gè)大區(qū)經(jīng)理就有50多個(gè)辭職，離職率超過了60%。”某藥企一銷售經(jīng)理介紹道。

2019年，醫(yī)藥代表這個(gè)群體面臨著前所未有的洗牌。

擠壓銷售費(fèi)用，讓仿制藥的主要利潤(rùn)回歸生產(chǎn)是這次“4+7”藥品定價(jià)的主要頂層邏輯。

在我國(guó)，患者所支付的藥品費(fèi)用50%~70%都來(lái)自于銷售環(huán)節(jié)，除了賬面上的銷售費(fèi)用外，公關(guān)費(fèi)、銷售人員的工資都可以視作銷售費(fèi)用，不少藥企的銷售團(tuán)隊(duì)規(guī)模遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過研發(fā)和生產(chǎn)人員，這都是極不正常、不健康的現(xiàn)象。

“4+7”來(lái)了，以銷售為主導(dǎo)的邏輯必須要變了。中標(biāo)藥品平均降價(jià)幅度在60%，恰好是擠掉了銷售環(huán)節(jié)的“水分”，那企業(yè)必須要減去銷售隊(duì)伍的“水分”，就是不過大腦也能想到的事情。

醫(yī)藥代表若不找到自己轉(zhuǎn)型升級(jí)的出路，“消亡”恐怕將是他難以逃脫的宿命。

中國(guó)醫(yī)藥“4+7”后時(shí)代

在“4+7”帶量采購(gòu)及其引發(fā)蝴蝶效應(yīng)的綜合作用下，醫(yī)藥行業(yè)環(huán)境已經(jīng)發(fā)生了深刻的變化，在打亂許多企業(yè)戰(zhàn)略部署的同時(shí)，也讓部分企業(yè)陷入了挑戰(zhàn)與抉擇。

如果說，歐美和日本今天的醫(yī)藥市場(chǎng)能反應(yīng)中國(guó)的明天，應(yīng)該有一定道理。

1970年代，日本有超過3 000家的醫(yī)藥企業(yè)，近10萬(wàn)個(gè)品種，市場(chǎng)混亂程度較當(dāng)今中國(guó)有過之無(wú)不及。此后，日本政府痛下決心，通過多輪一致性評(píng)價(jià)、招標(biāo)改革、集中采購(gòu)、市場(chǎng)準(zhǔn)入等手段，最終讓醫(yī)藥行業(yè)集體得到了大幅度的提升，多家創(chuàng)新制藥企業(yè)躋身世界制藥工業(yè)20強(qiáng)。

目前，日本全國(guó)藥企僅300家，主要制藥企業(yè)僅30家。還有就是少量的仿藥企業(yè)和200來(lái)家以研發(fā)為主的創(chuàng)新企業(yè)。完成這一系列改革，日本用了40年的時(shí)間。

對(duì)于未來(lái)，中國(guó)藥企有一個(gè)共識(shí)：帶量采購(gòu)正在且一定會(huì)倒逼企業(yè)進(jìn)行轉(zhuǎn)型和創(chuàng)新。未來(lái)仿制藥企業(yè)一定是手握幾十個(gè)仿制藥，在一致性評(píng)價(jià)、帶量采購(gòu)等戰(zhàn)場(chǎng)一輪一輪廝殺出來(lái)，成為仿制藥行業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)者，而熬不過去的企業(yè)將被自然淘汰。

最終，市場(chǎng)必將引導(dǎo)創(chuàng)新藥企業(yè)與仿制藥企業(yè)分離，創(chuàng)新藥企業(yè)專心研發(fā)創(chuàng)新，賺取少量市場(chǎng)但是高利潤(rùn)；而仿制藥企業(yè)專注生產(chǎn)，通過精益管理，提高質(zhì)量，降低成本，賺取少量利潤(rùn)但是占領(lǐng)域大部分市場(chǎng)規(guī)模。而不論是仿制藥企業(yè)還是創(chuàng)新藥企業(yè)都必須以產(chǎn)品為主導(dǎo)，這才是國(guó)家希望看到的遠(yuǎn)景目標(biāo)。

7月10日，國(guó)內(nèi)最大的疫苗分銷商泰凌醫(yī)藥收購(gòu)創(chuàng)新藥研發(fā)公司漢都藥業(yè)，宣布正式向“創(chuàng)新研發(fā)”型企業(yè)轉(zhuǎn)型，正是基于對(duì)未來(lái)中國(guó)醫(yī)藥行業(yè)局勢(shì)的判斷和把握。

每個(gè)企業(yè)在十字路口，都會(huì)面對(duì)抉擇，是走創(chuàng)新藥的道路，還是仿創(chuàng)結(jié)合，或是瞄準(zhǔn)仿制藥不放松，甚至堅(jiān)持做高品質(zhì)中藥，都是出路。不管哪一條路，堅(jiān)持走下去，都會(huì)闖出黑暗，迎接黎明。

今天，“藥神”秦偉還沒能真正實(shí)現(xiàn)“下崗”的夙愿，他還在廈門的醫(yī)院幫助“4+7”試點(diǎn)城市以外的病友開藥，病友群里每天討論得最熱烈的話題就是試點(diǎn)何時(shí)能夠在全國(guó)普及。

這樣的期盼不僅來(lái)自乙肝病友，更來(lái)自千千萬(wàn)萬(wàn)深陷病痛與貧窮雙重困境，渴望有尊嚴(yán)地活著的人們。

實(shí)際上，今年4月3日，李克強(qiáng)總理在主持國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議聽取藥品集中采購(gòu)、短缺藥供應(yīng)及醫(yī)療救助工作匯報(bào)，要求讓更多群眾在用藥就醫(yī)上受益時(shí)，就已經(jīng)提出帶量采購(gòu)要全面推開。

第二輪帶量采購(gòu)最快在今年9月就會(huì)進(jìn)行，不論是藥品種類還是試點(diǎn)范圍都有望大幅增加。

可是，當(dāng)喧囂退去后，我們難免生出一聲嘆息：如果“4+7”帶量采購(gòu)來(lái)得更早一點(diǎn)，是不是吳曉寧就能夠完成大學(xué)學(xué)業(yè)，能夠結(jié)婚、生子，甚至改變家庭的貧困……