突然收到廣告可以免費體檢?也許就是醫(yī)?；鹪p騙犯的陷阱，而他們的花樣還不止這些。

11月14日，中央電視臺曝光了遼寧省沈陽市兩家醫(yī)院日常雇人住院，騙取醫(yī)保基金，醫(yī)院、中間聯(lián)絡(luò)人、“病人”內(nèi)外勾結(jié)，分攤錢款事件。渉事的兩家定點醫(yī)療機構(gòu)均為民營，其中濟華醫(yī)院為一級綜合醫(yī)院，沈陽友好腎病中醫(yī)院是?？漆t(yī)院。

此次事件曝光之后，立刻引起兩大主管部門重視。國家衛(wèi)健委派出工作組督導(dǎo)，國家醫(yī)療保障局局長胡靜林親自帶隊趕赴現(xiàn)場，“醫(yī)?；鹗侨罕姷木让X，要嚴厲打擊騙保行為”。

近年來，無論公立、民營，醫(yī)院騙取醫(yī)保基金的情況時有發(fā)生，屢禁不止。2016年12月，媒體披露北京大型三甲醫(yī)院門口，“黃牛”公開叫賣新農(nóng)合虛假就醫(yī)票據(jù)，協(xié)助騙取醫(yī)保基金，引發(fā)一場全國范圍內(nèi)打擊騙保套保的執(zhí)法運動。

《財經(jīng)》雜志曾在2016年對基層衛(wèi)生院騙保進行過深入報道，在整理搜集的400份左右醫(yī)療腐敗案卷中，湖南、云南、貴州等地都有多起案件呈現(xiàn)套保騙保。

時隔兩年，有組織的騙取醫(yī)保基金再次進入公眾視線，是否成為又一次全國整頓的開端?

對于騙保屢禁不止的原因，南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認為，一方面是監(jiān)督手段有限，地方醫(yī)院有利可圖、有空可鉆;另一方面是經(jīng)濟懲處力度不夠，威懾不強。

“醫(yī)療保險領(lǐng)域的道德風(fēng)險不是中國特色，但是像央視報道的案例中，人數(shù)眾多、有組織、明目張膽、醫(yī)院醫(yī)生與參保人合謀騙保就具有中國特色了。對這種明顯違法行為是有法可依的，但司法制度沒有跟上，民不告，官不究。” 中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院教授李珍對《財經(jīng)》記者說。

巧立名目合謀騙保

此次事件尚未公布騙保金額，但如數(shù)額巨大有可能會涉及詐騙罪等刑事罪名。鄰省吉林才剛剛上演了同一幕，琿春市錫和醫(yī)院院長、副院長、醫(yī)院醫(yī)保科科長以及4名醫(yī)生全部卷入。

免費體檢就是錫和醫(yī)院騙保行為的幌子。根據(jù)法院查證，醫(yī)保科科長段曉丹負責(zé)聯(lián)系社區(qū)居民，以免費體檢為由吸引大家到醫(yī)院，在門診辦理虛假的住院手續(xù)，留下參保信息，當(dāng)然也會提供體檢服務(wù)。

隨后，幾位醫(yī)生再制作虛假病例，以此向琿春市社保局申報結(jié)算，獲取資金。在2015年12月—2016年8月期間，“團隊合作”完成了269人的虛假病例，向社保局申報了75.8萬元的醫(yī)保基金。截至案發(fā)，實際領(lǐng)取到3.3萬元。

今年8月17日，吉林省延邊朝鮮族自治州中級人民法院再審認定，琿春市錫和醫(yī)院院長雷聲等人因騙取醫(yī)保基金認定詐騙罪。

不過，錫和醫(yī)院完成這一過程并不完全依靠自身，院長雷聲因向琿春市社會醫(yī)療保險管理局時任局長白云龍送款15萬元(后被退回8萬元)，最終認定犯單位行賄罪。數(shù)罪并罰，決定執(zhí)行有期徒刑三年，緩刑五年，罰金人民幣二十萬元。

在吉林、遼寧發(fā)生的兩起合謀騙保案，已引起社保機構(gòu)的關(guān)注。11月13日—15日，國家醫(yī)療保障局局長胡靜林在遼寧、吉林兩省調(diào)研督導(dǎo)打擊欺詐騙保專項行動工作。調(diào)研督導(dǎo)組分別在沈陽、長春兩市深入了解打擊欺詐騙保工作進展，赴醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)實地了解監(jiān)管制度建設(shè)、機構(gòu)設(shè)置，查看了醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)和在線監(jiān)控演示。

誰在挖洞

公眾眼中本應(yīng)人滿為患，忙著收錢的醫(yī)療機構(gòu)如何就讓“騙保套保”演變成了行業(yè)潛規(guī)則?

“其實非一線城市、中小醫(yī)院的騙保、套保相對多一些。”朱銘來向《財經(jīng)》記者介紹。

在收集的400份醫(yī)療腐敗案卷中，《財經(jīng)》記者發(fā)現(xiàn)，大醫(yī)院集中分布的北京、上海，宣判的醫(yī)療腐敗案件數(shù)量極少;中西部安徽、貴州、云南、湖南、四川等地多發(fā)此類違法行為，且以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)院為主，涉及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的案卷就已超過170件。

近年來，三甲醫(yī)院的虹吸效應(yīng)、農(nóng)村人口外遷等因素在加劇基層醫(yī)療機構(gòu)的窘境?！敦斀?jīng)》記者在走訪黑龍江、山西、江蘇等地的縣、鄉(xiāng)醫(yī)院時，均注意到部分醫(yī)院床位大量空置的現(xiàn)象。

一些基層醫(yī)院管理者看中“農(nóng)合醫(yī)療保險造假的病歷照樣能報銷，存在漏洞”，起了通過這種方式來提高醫(yī)院的效益的想法。湖南湘潭縣中醫(yī)院白石分院的承包者可謂典型，從2010年到2014年案發(fā)，這家醫(yī)院通過偽造病歷，從294位參保人身上套取近80萬元新農(nóng)合基金和醫(yī)療救助基金。

“2011年5月我來白石分院工作，醫(yī)院的效益也不是很好。但是我們幾個承包人看到有些病人在我們醫(yī)院住了一兩天院，拿了藥就回家了，醫(yī)師在做病歷的時候延長了他們的住院時間，這樣能獲得更多的農(nóng)合醫(yī)療保險金，我們覺得農(nóng)合醫(yī)療保險報銷這一塊有漏洞可以鉆。” 湖南省湘潭縣中醫(yī)院的承包者之一陳亞旋在其證言中陳述。

白石醫(yī)院套保利用的這294人中，相當(dāng)一部分還是住在養(yǎng)老院的民政救助老人。享有醫(yī)保特殊照顧的群體成為騙保醫(yī)療機構(gòu)攻克的主要目標。

當(dāng)時城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合還沒有整合。新農(nóng)合和民政部門對五保戶、低保人群等弱勢群體有特殊照顧。按照湖南當(dāng)?shù)卣撸?ldquo;五保戶”免起補線，農(nóng)合報銷85%住院醫(yī)藥費，民政部門報銷剩余的15%;“低保戶”免起補線，農(nóng)合報銷75%住院醫(yī)藥費，剩余的可報部分由民政部門報銷一半。

此次事發(fā)的沈陽市醫(yī)保規(guī)定，退休人員在一級醫(yī)院住院享有97%的報銷額度。每天都有兩輛面包車拉著這些老人去辦住院手續(xù)。

住院病歷造假主要有三種方式：第一種是“掛床”，即通過參保人員信息，虛造住院手續(xù)，虛報住院醫(yī)療費用;第二，延長患者住院時間，或虛開藥品、虛造檢查類別，增加住院費用;第三，演員“患者”接受住院治療，或者拿藥，然后虛造住院手續(xù)，虛報費用。

套保甚至已成為業(yè)界的潛規(guī)則。大量公開曝光的案例顯示，套保往往需要藥品銷售環(huán)節(jié)的配合。

基層醫(yī)療機構(gòu)檢測項目和設(shè)備都相對簡單，在國家推進的分級診療制度規(guī)劃中，也定位慢性病、常見病、多發(fā)病的首診和轉(zhuǎn)診，因此銷售藥品就是其最主要的收入來源。

由于醫(yī)保和采購環(huán)節(jié)對藥品管理有規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基藥銷售量必須與藥企出庫記錄、醫(yī)院藥品庫存對應(yīng)起來。很多情況下，衛(wèi)生院騙保的錢，需要通過虛假購藥套取出來;衛(wèi)生院虛假購藥，又需要套保來實現(xiàn)賬面購銷平衡。這樣一輪輪循環(huán)下去，不斷吞噬救命的醫(yī)?；?。

直接的解決方案在于強化監(jiān)管。“如果監(jiān)督有效就能防患于未然?；鸨O(jiān)督不力是最根本的原因，既沒有專門的監(jiān)督機制，也沒有人手、沒有機構(gòu)，這又與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)參公管理有關(guān)。醫(yī)保經(jīng)辦參公管理，人事編制和人員經(jīng)費都是受到嚴格控制的。”李珍說。

朱銘來建議，醫(yī)療機構(gòu)是監(jiān)督重點，可以配合大數(shù)據(jù)、信息化系統(tǒng)等強化檢查，立法配合加大處罰，同時也要加強宣傳，讓普通百姓認識到騙保損害公眾利益的嚴重性，不是“人人都該拿點”。

真的醫(yī)好這類“病”，要讓基層醫(yī)療機構(gòu)“活”起來，然而，并非一日之功。